jueves, 30 de octubre de 2008
Bajo peso al nacer y embarazo en la adolescencia en cinco consultorios del médico de la familia
Bajo peso al nacer y embarazo en la adolescencia en cinco consultorios del médico de la familia
Ramón Pérez Queda1, Francisco Rosabal García,2 Jorge Luis Pérez Guerrero,3 y Alicia Yabor Palomo4
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente "Gustavo Aldereguía Lima". Las Tunas.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructora de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.
RESUMEN
Se realizó un estudio de 120 embarazadas en un área de 5 consultorios del médico de la familia en un período que comprendió de enero de 1987 a enero de 1990; de ellas, 56 eran menores de 20 años para el 46,6 %. Se realizó un estudio comparativo entre éstas y las gestantes de más de 20 años de edad, y se observó que las adolescentes presentaron mayor número de recién nacidos con bajo peso (88 %) y partos pretérminos. El consumo del tabaco y la desnutrición materna fueron factores importantes que se añadieron a la adolescencia en el resultado del bajo peso al nacer.
Palabras clave: RECIEN NACIDO DE BAJO PESO; EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA; MEDICOS DE LA FAMILIA; FACTORES DE RIESGO.
INTRODUCCION
En el año 1973, en Cuba, de cada 100 partos 22 correspondieron a madres menores de 20 años de edad. En años recientes, estudios parciales demuestran que la proporción de madres adolescentes ha continuado aumentando en nuestro país, lo cual constituye la mitad de los nacimientos.1
Es cierto que la cantidad de cuba nos jóvenes ha aumentado mucho a causa, principalmente, de que en los primeros 10 a 15 años posteriores al triunfo de la revolución, el número de nacimientos fue muy alto, y esos niños, casi en su totalidad, tienen menos de 20 años de edad, es decir, el número de parejas adolescentes es mayor que nunca antes, pero esto no es más que una parte de la exploración de la cifra tan alta de recién nacidos de madres muy jóvenes.1
Además de la repercusión e influencia adversa que puede producir un embarazo en una adolescente desde el punto de vista biosocial, tiene una influencia negativa sobre los hijos, pues de los niños nacidos de mujeres menores de 15 años de edad, aproximada mente el 6 % muere en el primer años de vida, o sea, una cifra 24 veces mayor que la correspondiente a las mujeres de mayor edad.2
La incidencia de recién nacidos con peso por debajo de 2 500 g es mucho mayor en las embarazadas con una edad inferior a 20 años.2
MATERIAL Y METODO
El universo de nuestro trabajo lo constituyeron todas las embarazadas provenientes de 5 consultorios del médico de la familia del área de salud del policlínico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", del municipio Las Tunas, que parieron en el período comprendido entre enero de 1987 y enero de 1990.
Todos estos casos constituyeron nuestra muestra de estudio, la unidad de análisis estuvo constituida por estas gestantes y sus recién nacidos. El inicio de este período coincidió con el comienzo de la atención de esta población por médicos de la familia.
Los casos estudiados fueron divididos en 2 grupos en relación con la edad materna en el momento del parto, el de las menores de 20 años y el de 20 años y más, lo que facilitó la comparación entre estos 2 grupos de las distintas variables que se analizaron.
Para recolectar la información se confeccionó un formulario diseñado al efecto, que recogía información sobre diversas variables, tanto de identifica ción general, como otros aspectos relacionados con nuestros objetivos, tales como: atención prenatal, edad gestacional al parto, complicaciones durante el embarazo, peso del recién nacido, hábitos tóxicos, estado nutricional al inicio del embarazo, tipo de parto y aspectos socioeconómicos.
La información fue obtenida mediante entrevistas personales y el carné obstétrico. Los datos obtenidos fueron computadorizados de forma manual y representados en distribución de frecuencia en forma tabular.
Se analizaron en forma de proporciones y se aplicaron tests de significación estadísticas, como la prueba de chi-cuadrado para independencia u homogeneidad y pruebas de hipótesis sobre diferencia de proporciones entre 2 muestras independientes; como nivel de confiabilidad se aceptaron el 99,0 y el 95,0 %.
RESULTADOS
Nuestro universo estuvo constituido por 120 gestantes (tabla 1); de ellas, 56 tenían menos de 20 años, lo que representa el 46,6 %, y 64 eran de 20 años y más, para el 53,4 %. Del total , en 9 gestantes el peso del recién nacido fue inferior a 2 500 g divididas éstas en 8 menores de 20 años (88,8 %) y 1 de 20 años y más (11,2 %).
Las diferencias entre nacidos con bajo peso o no, y la edad materna, son significativas, con una confiabilidad del 99,0 % en prueba de chi-cuadrado para independencia u homogeneidad.
Alrededor del 10 % de las mujeres entre 15 y 19 años, tienen hijos con bajo peso al nacer a causa de la mayor necesidad nutricional para su propio crecimiento y el del feto; la adolescente embarazada se considera en riesgo nutricional y en consecuencia tiene necesidades nutricionales que exceden a las de las mujeres adultas.3
Al analizar la relación entre la edad materna y el tiempo de gestación al momento del parto (tabla 2) se observa que el total de nacimientos antes del término de la gestación fueron 7, para el 5,8 %, de los cuales 6 correspondieron a embarazadas menores de 20 años para el 5,0 %, mientras que de madres con 20 años y más, sólo hubo un nacimiento pretérmino para el 0,8 %.
Los nacimientos ocurridos dentro del término normal de la gestación fueron; 111 para el 92,5 %; de éstos, el 40,8 % correspondió a madres menores de 20 años y el 51,6 %, a las de 20 años y más; los embarazos postérmino fueron 2, para el 1,7 % y de esta forma se comportó en ambos grupos.
La diferencia entre la edad gestacional y la edad materna no fue significativa, con una confiabilidad del 95,0 % en pruebas de chi-cuadrado.
López4 plantea que el número de nacimientos prematuros en el grupo menor de 20 años de edad es mayor que el correspondiente a la población en general, dato éste que coincide con nuestros hallazgos, aunque no de una forma significativa.
Al analizar la distribución de los casos según las complicaciones durante el embarazo, parto y edad materna (tabla 3) observamos que existe una serie de afecciones tanto maternas como fetales, que inciden en la frecuencia de recién nacidos con bajo peso al nacer.
De las gestantes estudiadas, 43 (35,8 %) presentaron algún tipo de complicación durante el embarazo y 77 (64,2 %) no tuvieron ninguna complicación.
En el grupo de gestantes menores de 20 años, 26 presentaron complicaciones durante el embarazo para el 46,4 % y en el grupo control, 17 (26,6 %). En general, la complicación más frecuente en mujeres menores de 20 años fue la anemia que afectó a 12 de ellas, para el 21,4 %, mientras que en las de 20 años y más la sepsis urinaria predominó con 8 casos, para el 12,5 %.
En la tabla 3 comentábamos que era una realidad que las adolescentes aportaban un mayor número de prematuros con respecto a las demás gestantes; si a esto le añadimos que existe una complicación durante el embarazo, coincidimos con otros trabajos realiza dos en cuanto a que el riesgo de prematuridad aumenta considerablemente.3-5
Cuando relacionamos los casos que tuvieron o no complicaciones con la edad materna, encontramos que las diferencias no fueron estadísticamente significativas en pruebas de chi-cuadrado. Al comparar las proporciones por cada complicación entre los 2 grupos de edad, encontramos que las diferencias entre éstas fueron estadísticamente significativas sólo en el caso de la anemia, p < 0,01; en el subtotal de casos con complicaciones estas diferencias fueron ligeramente significativas, p < 0,05. En todos estos casos se aplicaron las pruebas de hipótesis por diferencia de proporciones entre 2 muestras independientes.
Al observar la distribución de las embarazadas según los hábitos tóxicos y el peso al nacer del recién nacido (tabla 4) podemos apreciar que del total de embarazadas estudiadas, 25 fumaban, para el 20,8 %, 100 consumían café, para el 83,3 % y sólo 20 no referían ningún hábito tóxico, para el 16,7 %.
De las 8 embarazadas adolescentes que tuvieron recién nacidos con peso inferior a 2 500 g, 6 eran fumadoras, para el 75,0 % y 8 consumían café, para el 100,0 %; mientras que en el grupo control sólo un caso tenía ambos hábitos tóxicos.
Por otra parte, de las gestantes que tuvieron recién nacidos con peso de 2 500 g y más, vemos que en las menores de 20 años, 5 fumaban (10,4 %), 39 consumían café (81,2 %) y 9 no referían hábitos tóxicos (18,8 %). En el grupo de 20 años y más, 13 fumaban (20,6 %), 52 consumían café (82,5 %) y 11 no referían hábitos tóxicos (17,5 %).
Nuestros resultados coinciden exactamente con la información brinda da por otros autores, quienes plantean que el hábito de fumar durante la gestación acompaña a una importante proporción de niños con bajo peso al nacer.6
Al relacionar el estado nutricional al inicio del embarazo con la edad materna y el peso del recién nacido (tabla 5) encontramos que 86 comenzaron su embarazo con un peso adecuado (71,7 %), 28 con un peso bajo (23,3 %) y sólo 6 presentaron un peso alto (5,0 %).
En el grupo de gestantes que tuvieron recién nacidos con menos de 2 500 g de peso, 7 de las menores de 20 años tuvieron un peso bajo (87,5 %) y en este mismo grupo sólo una presentó peso alto (12,5 %), mientras que en el otro grupo de embarazadas (mayores de 20 años) sólo una comenzó su embarazo con peso bajo.
Con respecto a las gestantes de menos de 20 años que tuvieron recién nacidos de 2 500 g y más, vemos que 36 tenían un peso adecuado al inicio del embarazo (75,0 %), 11 tenían peso bajo (22,9 %) y sólo una tenía peso alto (2,1 %); en el grupo de 20 años y más, 50 iniciaron su embarazo con peso adecuado (79,3 %), 9 con peso bajo (14, 3 %) y 4 con peso alto (6,4 %).
Beghin7 plantea que muchos autores coinciden en que la desnutrición es un factor predisponente importante para que los recién nacidos tengan un bajo peso, dato éste que concuerda con los resultados obtenidos en nuestro estudio.
CONCLUSIONES
El mayor número de recién nacidos con menos de 2 500 g correspondió a las embarazadas adolescentes (88,8 %).
Los nacimientos ocurridos antes del término de la gestación fueron más frecuentes en las gestantes adolescentes (5,0 %).
Dentro de las complicaciones ocurridas durante el embarazo, la anemia y la sepsis urinaria fueron las que más incidieron para el 14,2 y 10,8 % respectivamente.
El consumo de tabaco estuvo estrechamente relacionado con los nacimientos de bajo peso.
La desnutrición, es un factor más que se añade a la adolescencia en el resultado del bajo peso al nacer.
SUMMARY
A study was performed on 120 pregnant women in an area of 5 medical offices of the Family Doctor plan from January 1987 to January 1990. Of them 56 were under 20 years of age accounting for 46,6 %. A comparative study was carried out between this group and pregnant women over 20 years, and it was observed that teenagers had a greater number of low birth weight infants (88 %) and preterm deliveries. Smoking and maternal malnutrition were considered as very important factors in addition to adolescence for low birth weight.
Key words: INFANT, LOW BIRTH WEIGHT; PREGNANCY IN ADOLESCENCE; PHYSICIANS, FAMILY; RISK FACTORS.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Alvarez Lajonchere C. Embarazo en la adolescencia. Rev Cubana Obstet Ginecol 1980;13(4):28-32.
Ryan C. Complicaciones obstétricas en adolescentes. Clin Obstet Ginecol 1978;6(4):1243.
Muñoz W. Estudio multidisciplinario obstétrico perinatológico, de la gestante juvenil de 16 años o menos. XI Congreso Latino de Obstetricia y Ginecología. Paraguay,1984.
López G. La adolescente embarazada. XI Congreso Latino de Obstetricia y Ginecología. Paraguay,1984.
Arrechavaleta H. Embarazo en adolescentes. XI Congreso Latino de Obstetricia y Ginecología. Paraguay,1984.
Oliva J. Prematuridad. Temas de actualización de Obstetricia y Ginecología. La Habana, Centro Nacional de Información de Ciencias Medicas,1984:55.
Beghin I. Desnutrición. Bol of Sanit Panam 1980;89(6):505.
Recibido: 9 de mayo de 1992. Aprobado: 22 de febrero de 1993.
Dr. Ramón Pérez Ojeda. Policlínico Docente "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Las Tunas, Cuba.
Ramón Pérez Queda1, Francisco Rosabal García,2 Jorge Luis Pérez Guerrero,3 y Alicia Yabor Palomo4
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente "Gustavo Aldereguía Lima". Las Tunas.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructora de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.
RESUMEN
Se realizó un estudio de 120 embarazadas en un área de 5 consultorios del médico de la familia en un período que comprendió de enero de 1987 a enero de 1990; de ellas, 56 eran menores de 20 años para el 46,6 %. Se realizó un estudio comparativo entre éstas y las gestantes de más de 20 años de edad, y se observó que las adolescentes presentaron mayor número de recién nacidos con bajo peso (88 %) y partos pretérminos. El consumo del tabaco y la desnutrición materna fueron factores importantes que se añadieron a la adolescencia en el resultado del bajo peso al nacer.
Palabras clave: RECIEN NACIDO DE BAJO PESO; EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA; MEDICOS DE LA FAMILIA; FACTORES DE RIESGO.
INTRODUCCION
En el año 1973, en Cuba, de cada 100 partos 22 correspondieron a madres menores de 20 años de edad. En años recientes, estudios parciales demuestran que la proporción de madres adolescentes ha continuado aumentando en nuestro país, lo cual constituye la mitad de los nacimientos.1
Es cierto que la cantidad de cuba nos jóvenes ha aumentado mucho a causa, principalmente, de que en los primeros 10 a 15 años posteriores al triunfo de la revolución, el número de nacimientos fue muy alto, y esos niños, casi en su totalidad, tienen menos de 20 años de edad, es decir, el número de parejas adolescentes es mayor que nunca antes, pero esto no es más que una parte de la exploración de la cifra tan alta de recién nacidos de madres muy jóvenes.1
Además de la repercusión e influencia adversa que puede producir un embarazo en una adolescente desde el punto de vista biosocial, tiene una influencia negativa sobre los hijos, pues de los niños nacidos de mujeres menores de 15 años de edad, aproximada mente el 6 % muere en el primer años de vida, o sea, una cifra 24 veces mayor que la correspondiente a las mujeres de mayor edad.2
La incidencia de recién nacidos con peso por debajo de 2 500 g es mucho mayor en las embarazadas con una edad inferior a 20 años.2
MATERIAL Y METODO
El universo de nuestro trabajo lo constituyeron todas las embarazadas provenientes de 5 consultorios del médico de la familia del área de salud del policlínico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", del municipio Las Tunas, que parieron en el período comprendido entre enero de 1987 y enero de 1990.
Todos estos casos constituyeron nuestra muestra de estudio, la unidad de análisis estuvo constituida por estas gestantes y sus recién nacidos. El inicio de este período coincidió con el comienzo de la atención de esta población por médicos de la familia.
Los casos estudiados fueron divididos en 2 grupos en relación con la edad materna en el momento del parto, el de las menores de 20 años y el de 20 años y más, lo que facilitó la comparación entre estos 2 grupos de las distintas variables que se analizaron.
Para recolectar la información se confeccionó un formulario diseñado al efecto, que recogía información sobre diversas variables, tanto de identifica ción general, como otros aspectos relacionados con nuestros objetivos, tales como: atención prenatal, edad gestacional al parto, complicaciones durante el embarazo, peso del recién nacido, hábitos tóxicos, estado nutricional al inicio del embarazo, tipo de parto y aspectos socioeconómicos.
La información fue obtenida mediante entrevistas personales y el carné obstétrico. Los datos obtenidos fueron computadorizados de forma manual y representados en distribución de frecuencia en forma tabular.
Se analizaron en forma de proporciones y se aplicaron tests de significación estadísticas, como la prueba de chi-cuadrado para independencia u homogeneidad y pruebas de hipótesis sobre diferencia de proporciones entre 2 muestras independientes; como nivel de confiabilidad se aceptaron el 99,0 y el 95,0 %.
RESULTADOS
Nuestro universo estuvo constituido por 120 gestantes (tabla 1); de ellas, 56 tenían menos de 20 años, lo que representa el 46,6 %, y 64 eran de 20 años y más, para el 53,4 %. Del total , en 9 gestantes el peso del recién nacido fue inferior a 2 500 g divididas éstas en 8 menores de 20 años (88,8 %) y 1 de 20 años y más (11,2 %).
Las diferencias entre nacidos con bajo peso o no, y la edad materna, son significativas, con una confiabilidad del 99,0 % en prueba de chi-cuadrado para independencia u homogeneidad.
Alrededor del 10 % de las mujeres entre 15 y 19 años, tienen hijos con bajo peso al nacer a causa de la mayor necesidad nutricional para su propio crecimiento y el del feto; la adolescente embarazada se considera en riesgo nutricional y en consecuencia tiene necesidades nutricionales que exceden a las de las mujeres adultas.3
Al analizar la relación entre la edad materna y el tiempo de gestación al momento del parto (tabla 2) se observa que el total de nacimientos antes del término de la gestación fueron 7, para el 5,8 %, de los cuales 6 correspondieron a embarazadas menores de 20 años para el 5,0 %, mientras que de madres con 20 años y más, sólo hubo un nacimiento pretérmino para el 0,8 %.
Los nacimientos ocurridos dentro del término normal de la gestación fueron; 111 para el 92,5 %; de éstos, el 40,8 % correspondió a madres menores de 20 años y el 51,6 %, a las de 20 años y más; los embarazos postérmino fueron 2, para el 1,7 % y de esta forma se comportó en ambos grupos.
La diferencia entre la edad gestacional y la edad materna no fue significativa, con una confiabilidad del 95,0 % en pruebas de chi-cuadrado.
López4 plantea que el número de nacimientos prematuros en el grupo menor de 20 años de edad es mayor que el correspondiente a la población en general, dato éste que coincide con nuestros hallazgos, aunque no de una forma significativa.
Al analizar la distribución de los casos según las complicaciones durante el embarazo, parto y edad materna (tabla 3) observamos que existe una serie de afecciones tanto maternas como fetales, que inciden en la frecuencia de recién nacidos con bajo peso al nacer.
De las gestantes estudiadas, 43 (35,8 %) presentaron algún tipo de complicación durante el embarazo y 77 (64,2 %) no tuvieron ninguna complicación.
En el grupo de gestantes menores de 20 años, 26 presentaron complicaciones durante el embarazo para el 46,4 % y en el grupo control, 17 (26,6 %). En general, la complicación más frecuente en mujeres menores de 20 años fue la anemia que afectó a 12 de ellas, para el 21,4 %, mientras que en las de 20 años y más la sepsis urinaria predominó con 8 casos, para el 12,5 %.
En la tabla 3 comentábamos que era una realidad que las adolescentes aportaban un mayor número de prematuros con respecto a las demás gestantes; si a esto le añadimos que existe una complicación durante el embarazo, coincidimos con otros trabajos realiza dos en cuanto a que el riesgo de prematuridad aumenta considerablemente.3-5
Cuando relacionamos los casos que tuvieron o no complicaciones con la edad materna, encontramos que las diferencias no fueron estadísticamente significativas en pruebas de chi-cuadrado. Al comparar las proporciones por cada complicación entre los 2 grupos de edad, encontramos que las diferencias entre éstas fueron estadísticamente significativas sólo en el caso de la anemia, p < 0,01; en el subtotal de casos con complicaciones estas diferencias fueron ligeramente significativas, p < 0,05. En todos estos casos se aplicaron las pruebas de hipótesis por diferencia de proporciones entre 2 muestras independientes.
Al observar la distribución de las embarazadas según los hábitos tóxicos y el peso al nacer del recién nacido (tabla 4) podemos apreciar que del total de embarazadas estudiadas, 25 fumaban, para el 20,8 %, 100 consumían café, para el 83,3 % y sólo 20 no referían ningún hábito tóxico, para el 16,7 %.
De las 8 embarazadas adolescentes que tuvieron recién nacidos con peso inferior a 2 500 g, 6 eran fumadoras, para el 75,0 % y 8 consumían café, para el 100,0 %; mientras que en el grupo control sólo un caso tenía ambos hábitos tóxicos.
Por otra parte, de las gestantes que tuvieron recién nacidos con peso de 2 500 g y más, vemos que en las menores de 20 años, 5 fumaban (10,4 %), 39 consumían café (81,2 %) y 9 no referían hábitos tóxicos (18,8 %). En el grupo de 20 años y más, 13 fumaban (20,6 %), 52 consumían café (82,5 %) y 11 no referían hábitos tóxicos (17,5 %).
Nuestros resultados coinciden exactamente con la información brinda da por otros autores, quienes plantean que el hábito de fumar durante la gestación acompaña a una importante proporción de niños con bajo peso al nacer.6
Al relacionar el estado nutricional al inicio del embarazo con la edad materna y el peso del recién nacido (tabla 5) encontramos que 86 comenzaron su embarazo con un peso adecuado (71,7 %), 28 con un peso bajo (23,3 %) y sólo 6 presentaron un peso alto (5,0 %).
En el grupo de gestantes que tuvieron recién nacidos con menos de 2 500 g de peso, 7 de las menores de 20 años tuvieron un peso bajo (87,5 %) y en este mismo grupo sólo una presentó peso alto (12,5 %), mientras que en el otro grupo de embarazadas (mayores de 20 años) sólo una comenzó su embarazo con peso bajo.
Con respecto a las gestantes de menos de 20 años que tuvieron recién nacidos de 2 500 g y más, vemos que 36 tenían un peso adecuado al inicio del embarazo (75,0 %), 11 tenían peso bajo (22,9 %) y sólo una tenía peso alto (2,1 %); en el grupo de 20 años y más, 50 iniciaron su embarazo con peso adecuado (79,3 %), 9 con peso bajo (14, 3 %) y 4 con peso alto (6,4 %).
Beghin7 plantea que muchos autores coinciden en que la desnutrición es un factor predisponente importante para que los recién nacidos tengan un bajo peso, dato éste que concuerda con los resultados obtenidos en nuestro estudio.
CONCLUSIONES
El mayor número de recién nacidos con menos de 2 500 g correspondió a las embarazadas adolescentes (88,8 %).
Los nacimientos ocurridos antes del término de la gestación fueron más frecuentes en las gestantes adolescentes (5,0 %).
Dentro de las complicaciones ocurridas durante el embarazo, la anemia y la sepsis urinaria fueron las que más incidieron para el 14,2 y 10,8 % respectivamente.
El consumo de tabaco estuvo estrechamente relacionado con los nacimientos de bajo peso.
La desnutrición, es un factor más que se añade a la adolescencia en el resultado del bajo peso al nacer.
SUMMARY
A study was performed on 120 pregnant women in an area of 5 medical offices of the Family Doctor plan from January 1987 to January 1990. Of them 56 were under 20 years of age accounting for 46,6 %. A comparative study was carried out between this group and pregnant women over 20 years, and it was observed that teenagers had a greater number of low birth weight infants (88 %) and preterm deliveries. Smoking and maternal malnutrition were considered as very important factors in addition to adolescence for low birth weight.
Key words: INFANT, LOW BIRTH WEIGHT; PREGNANCY IN ADOLESCENCE; PHYSICIANS, FAMILY; RISK FACTORS.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Alvarez Lajonchere C. Embarazo en la adolescencia. Rev Cubana Obstet Ginecol 1980;13(4):28-32.
Ryan C. Complicaciones obstétricas en adolescentes. Clin Obstet Ginecol 1978;6(4):1243.
Muñoz W. Estudio multidisciplinario obstétrico perinatológico, de la gestante juvenil de 16 años o menos. XI Congreso Latino de Obstetricia y Ginecología. Paraguay,1984.
López G. La adolescente embarazada. XI Congreso Latino de Obstetricia y Ginecología. Paraguay,1984.
Arrechavaleta H. Embarazo en adolescentes. XI Congreso Latino de Obstetricia y Ginecología. Paraguay,1984.
Oliva J. Prematuridad. Temas de actualización de Obstetricia y Ginecología. La Habana, Centro Nacional de Información de Ciencias Medicas,1984:55.
Beghin I. Desnutrición. Bol of Sanit Panam 1980;89(6):505.
Recibido: 9 de mayo de 1992. Aprobado: 22 de febrero de 1993.
Dr. Ramón Pérez Ojeda. Policlínico Docente "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Las Tunas, Cuba.
DERRAME PLEURAL
Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su remoción. Se presenta más frecuentemente por enfermedades de la pleura o los pulmones, pero puede ser causado por alteraciones extrapulmonares, como cardíacas (ICC), renales (síndrome nefrótico), hepáticas (cirrosis con ascitis), pancreáticas (pancreatitis); pueden también presentarse por enfermedades sistémicas (LES, artritis reumatoidea), o por reacción a drogas (nitrofurantoina); finalmente, puede ser de carácter neoplásico.
FISIOPATOLOGIA
La pleura está constituida por una capa de células mesoteliales sobre una capa de tejido conectivo. Entre las células de la pleura parietal hay pequeños orificios llamados estomas, los cuales comunican con la laguna linfática que drena a los canales linfáticos que a su vez van al mediastino. El espacio pleural mide aproximadamente 0 a 20 micras de espesor. El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral, está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos y por el drenaje linfático, lo que permite la entrada y salida de líquido y proteínas en forma balanceada para mantener un volumen y concentración constante de proteínas.
La presión hidrostática de la pleura parietal, es de alrededor de 30 cm de agua, que sumada a la presión hidrostática intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. Esto se contrapone a la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua, es decir una presión de filtración neta de 9 cm de agua (35-26 cm) lo que favorece la formación de líquido pleural. En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión neta que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento neto de líquido por el espacio pleural es importante, pudiendo ser de 5 a 10 litros/día.
El drenaje linfático contribuye a la movilización de líquido, principalmente del que contiene filtrado de proteínas. A partir de los vasos sistémicos de la pleura parietal ingresa un filtrado bajo en proteínas, el cual sale por los estomas pleurales. Este mecanismo linfático tiene una amplia reserva; para que se acumule líquido debe haber no sólo incremento en la formación sino también alteración del drenaje linfático.
Hay seis mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural:
Incremento en la presión hidrostática capilar
Disminución de la presión oncótica capilar
Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso pulmonar total)
Incremento en la permeabilidad vascular
Compromiso del drenaje linfático, y
Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
Historia clínica: los síntomas más frecuentes son el dolor pleurítico debido a la inflamación de la pleura parietal. La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parénquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relación ventilación/perfusión., En ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomáticos.
Al examen físico pueden detectarse respiración superficial, taquipnea y los signos semiológicos de derrame pleural (disminución del murmullo vesicular y frémito vocal, de la expansibilidad torácica, matidez). Puede auscultarse frote pleural en las primeras fases de la inflamación.
METODOS DIAGNOSTICOS
Radiología. La radiografía del tórax es el examen más importante para detectar la presencia del derrame pleural y con frecuencia sugiere su etiología (cardiomegalia y redistribución de la circulación venosa pulmonar en la insuficiencia cardiaca; masa o masas, atelectasias, erosiones costales que significan un carcinoma o una elevación del hemidifragma que sugiere un absceso subfrénico).
En la radiografía postero anterior y lateral, el hallazgo típico del derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico posterior que da una imagen de menisco, bien notorio cuando hay más de 175 ml de líquido.
En algunas ocasiones se observan hallazgos atípicos representados por el derrame subpulmonar, aplanamiento o desplazamiento en la cúpula diafragmática del tercio medio lateral, poca visualización de los vasos del lóbulo inferior por debajo del diafragma, aumento de la distancia del diafragma a la burbuja gástrica (2 cm) y líquido en las fisuras interlobares. Cuando el líquido pleural se enquiste en una cisura interlobular, en la placa PA aparece como una opacidad eliptoidea o "pseudotumor".
La proyección en decúbito lateral ayuda en casos de duda. Es importante cuando se va a puncionar el derrame puesto que si se mide el nivel del derrame desde la pared del tórax y éste tiene más de 1 cm se puede puncionar al paciente con seguridad. Un derrame másivo produce desviación contralateral del mediastino; la causa más frecuente es la malignidad.
Toracentesis y análisis del líquido pleural. La toracentesis diagnóstica requiere menos de 30 ml de líquido. En los derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos (Ver guía para drenaje y succión pleural).
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostálica o de la alteración de la permeabilidad capilar. Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.
El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y neoplasias.
Existen criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados (los exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios):
Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
LDH pleural > 200 Ul
Estos criterios tiene significancia diagnóstica con una sensibilidad del 98% y especificidad de 77%.
Otros criterios útiles para el diagnóstico son:
Colesterol total en líquido pleural mayor de 60 mg/dl
Relación de colesterol pleural/sérico mayor 0.4
Otro análisis del líquido pleural de importancia es la concentración de glucosa. Un resultado bajo (< 60 mg/dl) en el líquido pleural es sugestivo de empiema, neoplasia, TBC, LES o pleuresía reumática.
El pH normal es de 7.60 encontrándose menor a 7.30 en las mismas entidades patológicas descritas para la glucosa, y en la ruptura esofágica; en los derrames por neoplasia un pH bajo se relaciona con menor sobrevida y menor respuesta a la pleurodesis química.
La medición de triglicéridos es útil ante la sospecha de quilotórax (> 110 mg/dl).
La medición de adenosina deaminasa permite la diferenciación de TBC pleural y neoplasia cuando es mayor de 45 UI.
El recuento y la diferenciación celular ayudan al diagnóstico etiológico del derrame. Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/ml; recuentos mayores a 10.000/ml se ven en derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema. Los derrames crónicos (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía reumática. Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolía y pancreatitis.
Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citología del líquido pleural, la cual tiene una sensibilidad importante.
Biopsia pleural: la indicación de una biopsia pleural es la presencia de un exudado cuya etiología no es clara, principalmente si se trata de un exudado linfocitario. No es un método utilizado en el servicio de urgencias; en general se debe hacer concomitante después de otros procedimientos diagnósticos (toracentesis). Los instrumentos más comúnmente utilizados son la aguja de Cope y la de Abrams. Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen: obliteración del espacio pleural, diátesis hemorrágica, anticoagulación o la no colaboración del paciente. En tuberculosis la biopsia pleural tiene una sensibilidad del 75% (histología y cultivo del tejido), la cual aumenta hasta el 90% en conjunto con el cultivo del líquido pleural. En neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68%), siendo más sensible la citología del líquido. Si se practica simultáneamente la biopsia pleural y citología del líquido, la positividad del procedimiento es aún más elevada.
TRATAMIENTO
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del derrame.
Trasudados: Se debe manejar la enfermedad de base causante del incremento en la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica. En la insuficiencia cardiaca congestiva disminuye la presión venosa y mejora el gasto cardíaco con diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos; con el manejo adecuado, los derrames se resuelven en días o semanas. En la cirrosis se debe restringir la ingesta de sodio y promover la diuresis; en general el derrame persiste hasta cuando la ascitis ha cedido clínicamente. En casos de insuficiencia cardiaca congestiva o de ascitis refractaria al tratamiento se puede considerar la pleurodesis química. En casos de urinotórax (derrame por uropatía obstructiva), la resolución de la obstrucción lleva a resolución temprana del derrame. En el síndrome nefrótico el tratamiento se debe enfocar a la nefropatía perdedora de proteínas.
Las toracentesis terapéuticas para evacuación del derrame se realizan cuando éste es importante y responsable de los síntomas del paciente (severa disnea); no se deben extraer más de 1000 a 1500 ml en un solo procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotensión severa. Por cuanto la mayoría de los pacientes presentan descenso de la PaO2 es aconsejable hacerla bajo oxigenoterapia.
Exudados: el tratamiento también va enfocado a la causa. En el caso de los derrames paraneumónicos, los no complicados (pH > 7.30, glucosa > 60 mg/dl, LDH <> 1000 Ul) se debe colocar un tubo de tórax para su drenaje. Para los que tienen características intermedias, se deben practicar toracentesis repetidas y vigilar su evolución. En el caso de empiemas, es imperativo la colocación de un tubo de tórax e iniciar un manejo antibiótico fundamentado en el resultado del cultivo. Si el empiema se encuentra loculado se puede intentar la colocación de otro tubo de tórax, aplicación de estreptokinasa o realizar un procedimiento de drenaje quirúrgico. Si no se puede controlar el proceso se hará una decorticación.
En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC (tetraconjugado); los corticoesteroides pueden considerarse en pacientes con síntomas muy severos incluyendo dolor pleurítico; los corticoides no tienen beneficio a largo plazo.
La actinomicosis y la nocardiosis pulmonar son tratados por períodos prolongados con el antibiótico específico y con drenaje con tubo de tórax. La aspergilosis pulmonar debe manejarse con resección de la pleura comprometida, más anfotericina B.
El derrame amebiano se debe manejar con agentes específicos antiamebianos; Metronidazol 750 mg c/8 horas por 10 días. Si a la 72 horas no hay mejoría clínica se agrega dehidroemetina 1 mg/kg cada 24 horas por 10 días; si hay empiema amebiano (por ruptura de un absceso hepático) se debe añadir toracostomía.
Las pleuresías secundarias a infección viral resuelven espontáneamente en un par de semanas.
La pleuritis reumatoidea se maneja con antiinflamatorios no esteroideos hasta que la inflamación ceda; se pueden dar corticoides orales en las primeras semanas, vigilando siempre la posibilidad de empiema. La pleuresía lúpica tiene una mejor respuesta al manejo con corticoides. El derrame en sarcoidosis puede resolverse espontáneamente o requerir manejo con corticoides. El derrame por embolía pulmonar no altera el manejo; aunque hemorrágico no contraindica la anticoagulación.
Los derrames secundarios a carcinomas solo aumentan un manejo paliativo. En pacientes con importante compromiso del estado general y pronóstico pobre se pueden hacer punciones repetidas para drenaje del líquido, procedimiento que es mejor realizar en forma ambulatoria. La alternativa es la pleurodesis química a través de un tubo de tórax; las sustancias más utilizadas actualmente son la tetraciclina y la neomicina.
FISIOPATOLOGIA
La pleura está constituida por una capa de células mesoteliales sobre una capa de tejido conectivo. Entre las células de la pleura parietal hay pequeños orificios llamados estomas, los cuales comunican con la laguna linfática que drena a los canales linfáticos que a su vez van al mediastino. El espacio pleural mide aproximadamente 0 a 20 micras de espesor. El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral, está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos y por el drenaje linfático, lo que permite la entrada y salida de líquido y proteínas en forma balanceada para mantener un volumen y concentración constante de proteínas.
La presión hidrostática de la pleura parietal, es de alrededor de 30 cm de agua, que sumada a la presión hidrostática intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. Esto se contrapone a la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua, es decir una presión de filtración neta de 9 cm de agua (35-26 cm) lo que favorece la formación de líquido pleural. En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión neta que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento neto de líquido por el espacio pleural es importante, pudiendo ser de 5 a 10 litros/día.
El drenaje linfático contribuye a la movilización de líquido, principalmente del que contiene filtrado de proteínas. A partir de los vasos sistémicos de la pleura parietal ingresa un filtrado bajo en proteínas, el cual sale por los estomas pleurales. Este mecanismo linfático tiene una amplia reserva; para que se acumule líquido debe haber no sólo incremento en la formación sino también alteración del drenaje linfático.
Hay seis mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural:
Incremento en la presión hidrostática capilar
Disminución de la presión oncótica capilar
Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso pulmonar total)
Incremento en la permeabilidad vascular
Compromiso del drenaje linfático, y
Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
Historia clínica: los síntomas más frecuentes son el dolor pleurítico debido a la inflamación de la pleura parietal. La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parénquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relación ventilación/perfusión., En ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomáticos.
Al examen físico pueden detectarse respiración superficial, taquipnea y los signos semiológicos de derrame pleural (disminución del murmullo vesicular y frémito vocal, de la expansibilidad torácica, matidez). Puede auscultarse frote pleural en las primeras fases de la inflamación.
METODOS DIAGNOSTICOS
Radiología. La radiografía del tórax es el examen más importante para detectar la presencia del derrame pleural y con frecuencia sugiere su etiología (cardiomegalia y redistribución de la circulación venosa pulmonar en la insuficiencia cardiaca; masa o masas, atelectasias, erosiones costales que significan un carcinoma o una elevación del hemidifragma que sugiere un absceso subfrénico).
En la radiografía postero anterior y lateral, el hallazgo típico del derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico posterior que da una imagen de menisco, bien notorio cuando hay más de 175 ml de líquido.
En algunas ocasiones se observan hallazgos atípicos representados por el derrame subpulmonar, aplanamiento o desplazamiento en la cúpula diafragmática del tercio medio lateral, poca visualización de los vasos del lóbulo inferior por debajo del diafragma, aumento de la distancia del diafragma a la burbuja gástrica (2 cm) y líquido en las fisuras interlobares. Cuando el líquido pleural se enquiste en una cisura interlobular, en la placa PA aparece como una opacidad eliptoidea o "pseudotumor".
La proyección en decúbito lateral ayuda en casos de duda. Es importante cuando se va a puncionar el derrame puesto que si se mide el nivel del derrame desde la pared del tórax y éste tiene más de 1 cm se puede puncionar al paciente con seguridad. Un derrame másivo produce desviación contralateral del mediastino; la causa más frecuente es la malignidad.
Toracentesis y análisis del líquido pleural. La toracentesis diagnóstica requiere menos de 30 ml de líquido. En los derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos (Ver guía para drenaje y succión pleural).
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostálica o de la alteración de la permeabilidad capilar. Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.
El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y neoplasias.
Existen criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados (los exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios):
Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
LDH pleural > 200 Ul
Estos criterios tiene significancia diagnóstica con una sensibilidad del 98% y especificidad de 77%.
Otros criterios útiles para el diagnóstico son:
Colesterol total en líquido pleural mayor de 60 mg/dl
Relación de colesterol pleural/sérico mayor 0.4
Otro análisis del líquido pleural de importancia es la concentración de glucosa. Un resultado bajo (< 60 mg/dl) en el líquido pleural es sugestivo de empiema, neoplasia, TBC, LES o pleuresía reumática.
El pH normal es de 7.60 encontrándose menor a 7.30 en las mismas entidades patológicas descritas para la glucosa, y en la ruptura esofágica; en los derrames por neoplasia un pH bajo se relaciona con menor sobrevida y menor respuesta a la pleurodesis química.
La medición de triglicéridos es útil ante la sospecha de quilotórax (> 110 mg/dl).
La medición de adenosina deaminasa permite la diferenciación de TBC pleural y neoplasia cuando es mayor de 45 UI.
El recuento y la diferenciación celular ayudan al diagnóstico etiológico del derrame. Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/ml; recuentos mayores a 10.000/ml se ven en derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema. Los derrames crónicos (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía reumática. Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolía y pancreatitis.
Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citología del líquido pleural, la cual tiene una sensibilidad importante.
Biopsia pleural: la indicación de una biopsia pleural es la presencia de un exudado cuya etiología no es clara, principalmente si se trata de un exudado linfocitario. No es un método utilizado en el servicio de urgencias; en general se debe hacer concomitante después de otros procedimientos diagnósticos (toracentesis). Los instrumentos más comúnmente utilizados son la aguja de Cope y la de Abrams. Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen: obliteración del espacio pleural, diátesis hemorrágica, anticoagulación o la no colaboración del paciente. En tuberculosis la biopsia pleural tiene una sensibilidad del 75% (histología y cultivo del tejido), la cual aumenta hasta el 90% en conjunto con el cultivo del líquido pleural. En neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68%), siendo más sensible la citología del líquido. Si se practica simultáneamente la biopsia pleural y citología del líquido, la positividad del procedimiento es aún más elevada.
TRATAMIENTO
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del derrame.
Trasudados: Se debe manejar la enfermedad de base causante del incremento en la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica. En la insuficiencia cardiaca congestiva disminuye la presión venosa y mejora el gasto cardíaco con diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos; con el manejo adecuado, los derrames se resuelven en días o semanas. En la cirrosis se debe restringir la ingesta de sodio y promover la diuresis; en general el derrame persiste hasta cuando la ascitis ha cedido clínicamente. En casos de insuficiencia cardiaca congestiva o de ascitis refractaria al tratamiento se puede considerar la pleurodesis química. En casos de urinotórax (derrame por uropatía obstructiva), la resolución de la obstrucción lleva a resolución temprana del derrame. En el síndrome nefrótico el tratamiento se debe enfocar a la nefropatía perdedora de proteínas.
Las toracentesis terapéuticas para evacuación del derrame se realizan cuando éste es importante y responsable de los síntomas del paciente (severa disnea); no se deben extraer más de 1000 a 1500 ml en un solo procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotensión severa. Por cuanto la mayoría de los pacientes presentan descenso de la PaO2 es aconsejable hacerla bajo oxigenoterapia.
Exudados: el tratamiento también va enfocado a la causa. En el caso de los derrames paraneumónicos, los no complicados (pH > 7.30, glucosa > 60 mg/dl, LDH <> 1000 Ul) se debe colocar un tubo de tórax para su drenaje. Para los que tienen características intermedias, se deben practicar toracentesis repetidas y vigilar su evolución. En el caso de empiemas, es imperativo la colocación de un tubo de tórax e iniciar un manejo antibiótico fundamentado en el resultado del cultivo. Si el empiema se encuentra loculado se puede intentar la colocación de otro tubo de tórax, aplicación de estreptokinasa o realizar un procedimiento de drenaje quirúrgico. Si no se puede controlar el proceso se hará una decorticación.
En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC (tetraconjugado); los corticoesteroides pueden considerarse en pacientes con síntomas muy severos incluyendo dolor pleurítico; los corticoides no tienen beneficio a largo plazo.
La actinomicosis y la nocardiosis pulmonar son tratados por períodos prolongados con el antibiótico específico y con drenaje con tubo de tórax. La aspergilosis pulmonar debe manejarse con resección de la pleura comprometida, más anfotericina B.
El derrame amebiano se debe manejar con agentes específicos antiamebianos; Metronidazol 750 mg c/8 horas por 10 días. Si a la 72 horas no hay mejoría clínica se agrega dehidroemetina 1 mg/kg cada 24 horas por 10 días; si hay empiema amebiano (por ruptura de un absceso hepático) se debe añadir toracostomía.
Las pleuresías secundarias a infección viral resuelven espontáneamente en un par de semanas.
La pleuritis reumatoidea se maneja con antiinflamatorios no esteroideos hasta que la inflamación ceda; se pueden dar corticoides orales en las primeras semanas, vigilando siempre la posibilidad de empiema. La pleuresía lúpica tiene una mejor respuesta al manejo con corticoides. El derrame en sarcoidosis puede resolverse espontáneamente o requerir manejo con corticoides. El derrame por embolía pulmonar no altera el manejo; aunque hemorrágico no contraindica la anticoagulación.
Los derrames secundarios a carcinomas solo aumentan un manejo paliativo. En pacientes con importante compromiso del estado general y pronóstico pobre se pueden hacer punciones repetidas para drenaje del líquido, procedimiento que es mejor realizar en forma ambulatoria. La alternativa es la pleurodesis química a través de un tubo de tórax; las sustancias más utilizadas actualmente son la tetraciclina y la neomicina.
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